可复性牙髓炎

流行病学：

病因：龋坏组织中的细菌侵犯牙髓是引起牙髓炎症最常见的原因。另外，凡是可提供细菌侵入牙髓通道的其他牙体硬组织疾病，也可引起牙髓病变。体育运动、意外事故造成的牙齿外伤也直接损害牙髓。医疗操作中的一些物理、化学刺激也可导致牙髓的不可复性的损伤。

    1.细菌感染  感染是牙髓病的主要病因，侵入髓腔的细菌及其毒素是牙髓病变的病源刺激物。细菌侵入的途径多数从冠方进入，也可经由根尖孔、牙根的侧副根管逆向进入髓腔。侵入牙髓的细菌主要来自口腔菌系，以兼性厌氧菌为主，牙髓的感染多为混合感染。

    (1)从冠方经牙体感染(coronal ingress)：这是牙髓感染发生最多、最主要的途径。当牙釉质或牙骨质的完整性被破坏时，细菌可由暴露于口腔中的牙本质小管进入牙髓，或由裸露的牙髓直接侵入，引发牙髓的感染。

    ①深龋：是引起牙髓感染最常见的原因。细菌在感染牙髓之前，其毒性产物可通过牙本质小管引发牙髓的炎症反应。当细菌侵入牙本质的深度距髓腔＜1.1mm时，牙髓即可出现轻度的炎症；当细菌距牙髓＜0.5mm时，牙髓发生明显的炎症；当细菌距牙髓＜0.2mm时牙髓内可找到细菌。

    ②形成牙体缺损和发育缺陷的一些非龋性牙体硬组织疾病：如楔状缺损、隐裂等，牙发育异常中的牙内陷、畸形中央尖等。这些疾病也可因牙本质小管暴露而引发牙髓感染。

    (2)从牙根逆向感染(radicular retrogenic infection)：

    ①经牙周袋感染：重度牙周病时，牙周袋深达根尖部，袋内细菌可由根尖孔进入髓腔。在磨牙，根分叉处有许多侧副根管，即使牙周袋不很深，细菌、毒素也可经由侧支根管侵入牙髓。

    细菌由根方侵入后，牙髓炎症由根髓开始，临床上又称为逆行性牙髓炎(retrograde pulpitis)。

    ②血行感染(hematogenic infection)：当机体处于菌血症或败血症时，细菌、毒素可随血行进入牙髓，引起牙髓炎症，称为血源性牙髓炎，但临床极为少见。血运中的细菌易于在已有感染、坏死或受损的部位聚集停留，称为引菌作用(anachoresis)。如在狗链球菌菌血症试验模型中，全部氢氧化钙盖髓的健康试验牙髓中均可观察到有链球菌定植。临床上也可见到受创伤的牙髓发生退行性变，再被血行中的细菌感染，导致炎症、坏死。

    2.牙创伤

    (1)急性创伤：突然外伤所造成的牙冠折断，牙髓直接受到外力创伤或裸露的牙髓被细菌感染。根折患牙，由于牙髓的血液供应受阻，牙髓可部分丧失活力甚或全部坏死。牙震荡患牙，根周膜受伤，根尖部的血管挫伤、折断，影响牙髓的血液循环。

    (2)慢性创伤：牙齿在长期行使咀嚼功能过程中所形成的生理磨耗、慢性损伤[如：磨损、牙酸蚀症、磨牙症(bruxism)等]以及长期的咬合创伤(occlusal trauma)，一方面造成牙体硬组织的过度丧失，另一方面造成根端血运障碍，进而导致一系列牙髓病理改变。

    3.物理和化学的因素  在进行牙齿、颌面部的检查、治疗过程中，有些操作过程或修复材料本身的物理、化学变化可能产生对牙髓的刺激，也有因术者的操作失误而造成牙髓的损害。

    (1)物理刺激：

    ①温度：牙髓对温度有一定的耐受阈(10～60℃)。牙体治疗过程中，用高速旋转器械对牙体硬组织进行预备时的手术切割产热，树脂材料直接修复时的聚合产热，牙冠修复体在干修整抛光时的摩擦产热以及深洞充填直接使用金属材料所产生的温度传导，均可致使阈外温度刺激牙髓，造成牙髓损伤。

    ②电流：口腔中两种以上金属材料作为修复体所产生的流电作用(galvanism)，或使用牙髓电活力测试仪通入过强电流的不正确操作，均可引起牙髓病变。

    ③过度干燥：在牙体预备过程中，若使用气枪、乙醇、乙醚等过度干燥新切割的牙本质断面，会使牙本质脱水，胶原纤维变性、塌陷，成牙本质细胞及其突起萎缩、坏死，进而造成牙髓病理改变。

    (2)化学刺激：

    ①窝洞消毒剂：如酚类、硝酸银、酒精等对细胞有一定毒性。深洞时，当剩余洞底厚度＜2mm时，可造成对牙髓的刺激。

    ②充填材料：含有酸和毒性杂质，如磷酸锌水门汀中的正磷酸、硅酸盐水门汀中的有毒杂质以及复合树脂粘接修复过程中的酸蚀、粘接剂的渗透等都可对牙髓造成刺激。

    (3)操作损伤：治疗过程中的意外穿髓，修复体边缘的微渗漏等可直接导致经治牙的牙髓受到伤害；牙、颌、面的其他医疗操作，如：过大的正畸力，牙周刮治，牙槽外科手术，颌面整形手术，激光烧灼，食管或气管插管等，也可致使经治牙或邻牙的牙髓受到不同程度的损伤。

    4.其他原因  临床上还可见到一些其他原因导致的牙髓病理改变，多为原因不明或极其罕见的病例。

    (1)增龄变化：牙髓因增龄而出现的退行性变虽然可不表现出临床症状，但在牙髓治疗中可能给治疗操作造成困难。

    (2)特发因素(idiopathic causes)：如引起牙内吸收发生的真正原因尚不清楚，只是临床观察其发生与外伤和活髓保存治疗有关，这类尚不清楚的致病因素称为特发因素。

    (3)全身疾病在牙髓中的表现：如遗传性低磷酸盐血症、镰状红细胞贫血、带状疱疹、AIDS和HIV阳性等。这些患者有时可出现牙痛症状，在其牙髓中可查及相关的病理细胞、病毒等改变。

    (4)气压骤变：如在飞行过程中气压急剧下降，组织及体液中氮气析出成为气泡，形成气栓导致牙髓充血、出血。多发生于牙髓受损的牙齿，如龋齿、充填修复过的牙齿。

发病机制：

临床表现：

    1.症状  当患牙受到冷、热温度刺激或甜、酸化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛随即消失。无自发性疼痛。

    2.体征

    (1)患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损，如：深龋、深楔状缺损，或可查及患牙有深牙周袋，也可受累于咬合创伤。

    (2)患牙对温度测验表现为一过性敏感，且反应迅速，尤其对冷测反应较强烈。当去除刺激后，症状仅持续数秒即缓解。进行牙髓活力电测验时，患牙亦呈一过性敏感反应。

    (3)叩诊反应同正常对照牙，即为阴性。

鉴别诊断：

    1.深龋  患有深龋的患牙对温度刺激也敏感，但往往是当冷、热刺激进入深龋洞内才出现疼痛反应，且其刺激去除后症状并不持续。在实际临床检查时，深龋与可复性牙髓炎有时很难区别，此时可按可复性牙髓炎的治疗进行处理。

    2.不可复性牙髓炎  可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎的区别关键在于前者绝无自发痛病史，后者一般有自发痛史，且温度刺激去除后，不可复性牙髓炎的疼痛反应持续时间较长久，有时可出现轻度叩痛。在临床上，若可复性牙髓炎与无典型自发痛症状的慢性牙髓炎一时难以区分时，可先采用诊断性治疗的方法即用氧化锌丁香油酚粘固剂进行安抚治疗，在观察期内视是否出现自发痛症状再明确诊断。

    3.牙本质过敏症  患有牙本质过敏症的患牙往往对探、触等机械刺激和酸、甜等化学刺激更敏感。而可复性牙髓炎主要是对冷、热温度刺激一过性敏感。

治疗：

    1.牙髓病的转归  牙髓组织是被包裹在四周坚硬的牙本质壁内的疏松结缔组织，一旦发生炎症，髓腔内的炎性渗出物无法得到引流，而局部组织压增高，使感染容易很快扩散到全部牙髓，并压迫神经产生剧烈疼痛。因为牙髓与机体的联系主要是借助于狭窄的根尖孔与根尖周围组织相通连。所以，在发生炎症时牙髓组织几乎不能建立侧支循环，恢复能力严重受限而易于坏死。牙髓炎病变过程随着外界刺激物及机体抵抗力的变化，可有3种趋向：一是当外界刺激因素被消除后，牙髓的炎症受到控制，机体修复能力得以充分发挥，牙髓组织逐渐恢复正常。此种情况多见于患牙根尖孔较为粗大，牙髓炎症较局限，全身健康情况良好时；二是当外界刺激长期存在，且刺激强度并不很强或刺激减弱，或牙髓炎症渗出物得到某种程度的引流时，牙髓病变则呈现慢性炎症表现，或成为局限性化脓灶；三是外界刺激较强且持续存在，致使牙髓的炎症进一步发展，局部组织发生严重缺氧、化脓、坏死，以至全部牙髓均失去生活能力。当牙髓感染、坏死后，作为病源刺激物，引发根尖周组织发炎。其相互关系如图1所示：

    2.治疗原则(principle of treatment)  治疗牙髓病的原则是保存活髓或保存患牙。保存活髓虽然有很重要的意义，也是最为理想的治疗结果，但是对于成人牙髓炎患牙，保存活髓治疗的适应证极为有限；若不能保存活髓，则要尽量做到保存患牙，以维护咀嚼器官的完整性，保持其行使良好的功能。

    (1)保存活髓：牙髓炎时，最理想的治疗是使炎症消除，恢复为健康的牙髓，这样不但保存了患牙，而且牙髓能够继续行使其营养、防御、修复、再生等功能。然而，由于牙髓解剖、生理方面的特点，牙髓一旦发炎，很难恢复正常。牙髓和牙髓腔的增龄变化对炎症的转归和预后有较大的影响。年轻恒牙，在牙髓处于炎症的早期阶段时，若及时采取保存活髓的治疗措施，较容易取得成功。但是，随着患者年龄的增长，髓腔、根尖孔逐渐缩小，牙髓活力也逐渐减退，老年人的牙髓还多有退行性变，这时，即使是在炎症早期，保存活髓也极为困难。因此，在成人牙髓病中，保存活髓的治疗适应证范围是很小的。

    (2)临床治疗时，在上述原则的指导下所应采取的措施如下：保存活髓，去除病源，护髓安抚。

预后：

预防：